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回復期病院に入職しました。看護師もリハビリをして・・・と活気ある病院でよかったのですが、一つ気になることがあります。それは、看護記録です。記録は問題思考型ではなく、目標思考型で、患者さんに合わせて目標を立てるのです。SOAP型式では書かないらしいですが、毎日、すべての目標について記録する必要があるらしいのです。何個もある目標について、毎日...

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初めての病棟勤務をして1カ月が過ぎました。現在2年目准看護師のものです。未だに看護記録が書けず夜が遅くなります。皆さんは朝情報収集をどんなところ見てますか？また、記録はどのように書いてますか？アドバイス等お願いします。

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いまさらですが、確認させてください。輸血を実施し、記録するときなるべく輸血経過記録に書くようにしていますが、経過記録に記載する時は赤字でしょうか？夜間なら赤字で書いて赤線を引く必要がありますでしょうか？

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看護記録についてご意見、アドバイスなどをいただけたらと思います。私の病棟は一般病棟扱いではありますが、ほぼ高齢者の慢性期が中心で療養型に近い環境で、入院期間も3ヵ月以上が多いです。容態が急変して亡くなられる方も年に何人もおります。現在、日々の記録は経時記録方式で紙媒体です。以前監査が入った時に、「記録に看護計画が反映されていない」と指摘が...

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はじめに断っておきます。ここで述べる内容は、相談というよりも愚痴みたいなものです。解決するためには20年以上の経験差がある先輩に意見しなければならないのですが、それができません。私の考えが合っているのか、間違っているのか、それを第三者の皆さんに評価していただきたくて書いています。私は、1年目が終わる頃から、病棟の記録委員の大先輩から看護記...

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はじめまして。わたしは今年リベンジで101回国家試験を受験しました。体も休めて就職したときのことを考えて少しづつ勉強をしていこうとおもっています。卒業して1年たっていて実習終了してから期間もあるし元々記録が苦手だったため、看護記録に関しても復習しなければならないと思っています。記録は目の前の患者さんをみて書くのが一番いいとは思うのですが…...

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訪問看護記録の書き方に問題を感じ、見直しを進めています。問題に感じているのは、他事業所やスタッフ間の連携のため連絡表として10cm大のシートを使用しており、これを看護記録用紙に貼って、記録として保存している事です。看護記録の文献などを調べました。「検査データなどを貼って記録したことが見えなくなる事は改ざんにあたるためしてはならない」という...

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看護計画を元に看護を実践し、患者様が落ち着いて過ごされておられる場合、毎日書く必要はあるのでしょうか？看護記録は毎日書く必要があるというような決まりがどこかにあるのでしょうか？看護記録を書くのも大事ですが、記録を患者様の人数分は書くことに時間がかかること、その中で何らかのことがあった患者様の記録はより時間がかかること、病棟のスタッフが他の...

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記録委員をやっています。病棟内で、ひらがなやカタカナで患者記録に署名する人がいます。日々の患者記録の署名について、漢字･ひらがな･カタカナなどの規定があるのでしょうか。手元の資料には、ガイドラインとして「記載者は定められた方式で署名を行う」とあります。院内で規定を設ければよいのでしょうか。どなたかご存知の方、教えてください。

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記録監査を月１回しています。監査表に沿いチェックを受けたりしたりお互いでしています。しかし、正しい記録はこうだ！ってのが分かっていないので、ホントにこれでいいのかな？と思い思いしています。他のスレでもありましたが、例えば｢呼吸苦｣なんかも当たり前に使っています(私は呼吸困難派になりました😆)。それ以外の造語も気付かないで使っている可能性も...