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【5】手術における異物残存　手術における異物残存については、第1回報告書から第4回報告書（報告期間：平成16年10月から平成17年12月31日まで）において個別テーマとして取り上げた。今回、平成18年1月1日から平成20年9月30日までに報告された医療事故のうち、手術における異物残存92件について分析を行った。対象期間に報告された手術にお...

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【3】医療処置に関連した医療事故　平成16年10月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコードの中から「ドレーン・チューブ」のコードで選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がドレーンの挿入・留置および管理に関する事例は38件であった。　本報告書では、ドレーンの挿入・留置及び管...

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【3】小児患者の療養生活に関連した医療事故　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日〜生後1年未満）、幼児（生後1歳〜6歳未満）、学童（6歳〜12歳未満）、青年（12歳から15歳未満）と人間の発達段階で整理した。　小児患者の特徴は①養育・保育の過程であり成長・発...

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【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器及び電気メス等に関連した医療事故について分析を行った。　（1）医療機器の使用に関連した医療事故の現状①　人工呼吸器に関連した医療事故　人工呼吸器に関連した医療事故は10件であった。そのうち、人工呼吸...

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【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。　（1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状　人工呼吸器に関連した医療事故は4件であった。分類別に...

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【4】リハビリテーションに関連した医療事故　平成20年1月1日から平成20年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のうち、今回は主に理学療法士、作業療法士、言語療法士などの関係するリハビリテ...

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【1】薬剤に関連した医療事故　平成19年10月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例35件について分析を行った。　（1）薬剤に関連した医療事故の現状　薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りである。　　薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「実施」、「...

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【4】ベッドなど病室の設備に関連した医療事故　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」のコード情報の中から「療養上の世話」および「その他」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容がベッドなど病室の設備に関連する事例について抽出し、病室の設備を「ベッドおよびベッド柵」、「床頭台」、「オーバーテーブル」、...

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【1】薬剤に関連した医療事故　平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例54件について分析を行った。　（1）薬剤に関連した医療事故の現状　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1に示す。　?　　薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「実施」、「実...

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【4】患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故　平成18年4月1日から平成18年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち、患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した事例は9件であった。　　（1）患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故の現状　本報告書において分析対象とした医療事故の概要は図表Ⅲ-14の通...