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【5】手術における異物残存 手術における異物残存については、第1回報告書から第4回報告書(報告期間:平成16年10月から平成17年12月31日まで)において個別テーマとして取り上げた。今回、平成18年1月1日から平成20年9月30日までに報告された医療事故のうち、手術における異物残存92件について分析を行った。対象期間に報告された手術にお...
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【3】医療処置に関連した医療事故 平成16年10月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコードの中から「ドレーン・チューブ」のコードで選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がドレーンの挿入・留置および管理に関する事例は38件であった。 本報告書では、ドレーンの挿入・留置及び管...
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【1】薬剤に関連した医療事故 平成19年10月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例35件について分析を行った。 (1)薬剤に関連した医療事故の現状 薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りである。 薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「実施」、「...
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【1】薬剤に関連した医療事故 平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例54件について分析を行った。 (1)薬剤に関連した医療事故の現状 薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1に示す。 ? 薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「実施」、「実...
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【1】薬剤に関連した医療事故 平成20年1月1日から平成20年3月31日に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例26件について分析を行った。 (1)薬剤に関連した医療事故の現状 薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。 薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「実施」、「...
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【2】医療機器の使用に関連した医療事故 平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器及び電気メス等に関連した医療事故について分析を行った。 (1)医療機器の使用に関連した医療事故の現状① 人工呼吸器に関連した医療事故 人工呼吸器に関連した医療事故は10件であった。そのうち、人工呼吸...
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【1】薬剤に関連した医療事故 平成18年7月1日から平成18年9月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例16件について分析を行った。(1)薬剤に関連した医療事故の現状 本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りである。 薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「...
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【4】リハビリテーションに関連した医療事故 平成19年1月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のうち、今回は主に理学療法士(PT)、作業療法士(OT)、言語療法士(ST...
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【1】薬剤に関連した医療事故 平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例20件について分析を行った。 (1)薬剤に関連した医療事故の現状 本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りである。 薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準...