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【1】薬剤に関連した医療事故　平成20年1月1日から平成20年3月31日に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例26件について分析を行った。　（1）薬剤に関連した医療事故の現状　薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。　　　　薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「実施」、「...

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【3】医療処置に関連した医療事故　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療処置に関連した医療事故のうち浣腸に関連した事例は1件であった。また平成18年7月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療事故事例のうち経鼻栄養チューブやPEG（経皮的内視鏡下胃瘻造設術　Percutaneous Endoscopi...

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【5】輸血療法に関連した医療事故　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。　（1）輸血療法に関連した医療事故の現状　平成20年1月1日から3月31日で輸血療法に関連した医...

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【4】輸血療法に関連した医療事故　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。　　（1）輸血療法に関連した医療事故の現状　平成20年4月1日から6月30日の間に報告された輸血...

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【3】医療処置に関連した医療事故（1）医療処置に関連した医療事故の現状　　平成16年10月から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち浣腸に関連するものは8件である。本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-15の通りである。　　浣腸はその目的により種類が異なるが、報告された事例のうちほとんどは催下（排便）浣...

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【5】手術における異物残存　手術における異物残存については、第1回報告書から第4回報告書（報告期間：平成16年10月から平成17年12月31日まで）において個別テーマとして取り上げた。今回、平成18年1月1日から平成20年9月30日までに報告された医療事故のうち、手術における異物残存92件について分析を行った。対象期間に報告された手術にお...

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【4】輸血療法に関連した医療事故　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。　　（1）輸血療法に関連した医療事故の現状　平成20年7月1日から9月30日の間に報告された輸血...

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【1】薬剤に関連した医療事故　平成18年7月1日から平成18年9月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例16件について分析を行った。（1）薬剤に関連した医療事故の現状　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りである。　　薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「...

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【4】ベッドなど病室の設備に関連した医療事故　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」のコード情報の中から「療養上の世話」および「その他」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容がベッドなど病室の設備に関連する事例について抽出し、病室の設備を「ベッドおよびベッド柵」、「床頭台」、「オーバーテーブル」、...