看護用語集

看護記録

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看護記録とは、看護師が行う看護活動を明文化したものである。

記録方法には、経時的経過記録、POS、フォーカスチャーティング、クリニカルパスなどがある。
いずれも医療法によって2年間の保存が義務付けられている。

看護記録の目的は、「看護記録及び診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会、2005」の中で、下記7つが示されている。

1.看護の実践を明示する
2.患者に提供するケア根拠を示す
3.医師チーム間、患者と看護者の情報交換の手段とする
4.患者の心身状態や病状、医療の提供の経過およびその結果に関する情報を提供する
5.患者に生じた問題、必要とされたケアに対する看護実践と、患者の反応に関する情報を提供する
6.施設がその設立要件や診療報酬上の要件を満たしていることを証明する
7.ケア評価や質向上およびケア開発の資料とする

さらに看護記録の構成要素は下記の4つがあげられる。

1.基礎(個人)情報
2.看護計画
3.経過記録
4.看護サマリー

[臨床看護][看護記録]

同義語・略語
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