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ラウンジ☆セレクト

「特記事項ナシ」で成り立つ看護記録

2015年09月28日 4,351 アクセス

最近私の職場では三測表の見直しがありました。
体温・脈拍がグラフから数字の記入。また、三測表の中に「特記事項なし」の項目があり、そこにチェックを入れると看護記録を書かなくても良いといったことになりました。ですが、私的には看護計画を立て、また患者さんの日々の生活に記録を書かなくても良いことはなく、また、最悪患者さんに何かが起こり、訴訟問題へと発展した場合、看護記録というのは重要な証拠となると思い、記録は書くようにしているのですが、記録を見ていると今月私以外誰も書いてないといった状態になっています。
看護記録は毎日書かなくてもよいものなのでしょうか?

「何を書くべきか…?」と悩むナースも少なくない!?今回は、日々、頭を悩ませている看護記録にフォーカス。
特に慢性期の病棟では大きな変化もなく、「昨日と一緒だけど…」と思うことは多々あるでしょう。だからと言って「特記事項なし」で完結させて良いものなのでしょうか。
みなさんの職場での「看護記録」をまとめました!

みんなの病院の看護記録はどんなもの?

■書くことがなければ書かない人も…

記録は毎日記入しています。しかし、書く人によりけりで、「発熱なし。呼吸平静。」と何日も同じ文が一行だけとかがほとんど。書く欄が設けられていても、結局は、書く人それぞれの心構えなのではないでしょうか?

うちの病院もそうです。なにもないと書かない、でも、私は毎日書いてます。患者に変わりがないのは観察していないのと一緒だと思うからです。

■簡単なチェック項目で書きます

1週間・2日間・1日用のフローシートがあって、バイタル・輸液等・酸素投与も記述出来るスペースがあり、簡単な記録も出来るもので、受け持ちが観察項目をあげて切れないように作成、日々の受け持ちが「+」「-」の記号でチエックしてました。

私のところでは看護計画に沿って観察項目、ケア項目、指導項目などのチェックを入れる欄や簡単な文章であれば書き込めるスペースがあり普段はそのフローシートだけで十分対応できるものでした。状態の変化や転倒などの突発的なことが起こった時だけ経時記録に移行する形です。

検温表の下に、観察項目がいくつか上がっており、なにもなければ全て(-)と記録します。特記事項がなければ看護記録に何も書きません。つまりいつもは-なのに(+)に変わった観察項目があれば看護記録に様子を書く、といった感じです。面倒なので記録を書かないのではなく、作業効率をあげるためだと思っています。

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