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透析室 医療ミスをしてしまいました

01月10日23時56分

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透析室に、数ヶ月前まで勤務していた看護師です。以前、ある患者様に、透析が終了し回収時にネスプ60を投与(週1回投与)するはずが、投与忘れを忘れ抜針してしまうミスを犯しました。すぐに上司に報告するべきだったのですが、怖くなり報告出来ませんでした。その患者様は、シャント不全からP T Aを繰り返しており、ミスを犯した翌々日に、シャント不全で転院されました。数週間後、転院先から連絡があり、心原性脳梗塞になったと報告がありました。心疾患の既往がありペースメーカー使用やワーファリンを内服していたこと、長く透析療法をしていたこと等から急変の危険性は高かったと思います。しかし、私のネスプを投与忘れをしたことが、脳梗塞の一因になったかも知れないと思うと、申し訳無い気持ちでいっぱいになります。
私の今回のミスが脳梗塞を招いたとは考えられますか? 透析に従事されている方で、分かる方いらっしゃいましたら教えて頂ければと思います。
しかし、ミスが患者さんにどれだけ影響を与えたかは別問題としても、ミスを隠してしまったことは、人間として本当にいけないことをしてしまったと思います。反省と後悔しかありません。



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こなはさんへ
拝読しお伝えしたくなりました。
まずお伝えしたいのは、人間誰でもミスはします。
職業人として、残念だったのは自分のミスをすぐ報告しなかったこと。報告連絡相談は、管理者がスタッフを守る為に必要である事を認識してください。そして、不必要な十字架は背負わなくていいこと。可能であれば、今からでも上司に素直にお話できるといいですね。
私だって長い看護人生、ミスして落ち込んだり影で泣いたりしました。
最後に薬剤投与忘れとの関係性については、結論として直結しないと私は考えてます。
腎機能の低下は、様々な障害を引き起こします。体外循環だけでも、心負荷がかかります。よって、疾患と治療に伴う心血管イベントはハイリスクです。
解剖生理をさらに追求して、これからも頑張ってください。
申し訳ないという感性、看護者として一番大切なものをこのはさんは持ってますから、これからも頑張ってほしいなと思います。
Best
01月11日20時41分

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