ラウンジ

意識障害がある方のS情報の書き方

02月22日00時54分

8コメント 1,339アクセス
もうすぐ実習が始まるのですが、患者さんは話しかけても反応がない状況だそうです。
本やネットを見てみましたがどの事例もSOAPのSには発言が書かれていて、どうしていいか悩んで眠れなくなりました。教えてくださいm(_ _)m
A
Aさん 

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ベストナンサー

実習お疲れ様です!
SOAPって難しいですよねー。。
それにSOAPの書き方の見本って大体綺麗にSOAP揃ってあるんですよね。。そりゃなかったら悩みますよね。
私の職場は急性期病棟ですが紙カルテなので、記入はSOAPになってます。
Sは主観的、Oは客観的情報になります。発言がない。という時には、それは事実でありO情報になります。
S情報がないことは勿論あります。脳外は特に!笑
その時はS情報は記入せず、O情報に声かけに反応なしといった事実を書くといいかと思います。それで、他者が見てもああ発言がないんだとわかり、S情報がなくても違和感ありません!笑
意識障害の方のO情報は、重要ですから、他者が見ても同じように捉えられるように意識してる書いてみてください!

他の人がこうしてるから、私も同じようにしないといけない、、ではなくて、一つ一つの用語やケアの意味や根拠を考えていくことが大切かと思います。
私もまだまだ未熟で周りに流されてしまい、根拠も意味も曖昧な部分があります。
でも、なぜこれをするのか、この用語はどういうことを表して、何で書く必要があるのかと考えていけるようになると、患者さんにあった看護や意図的なケアが不思議と分かってくるようになると思います。
大変ですが、一緒に頑張っていきましょうね
Best
02月22日01時42分

このトピックには8件のコメントがあります

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